Patientenverfügung für Vorname Name

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Ich bestimme hiermit die für mich notwendige medizinische Behandlung im Fall eines Notfalls, bei dem das Eingreifen medizinischen Personals erforderlich wird und ich nicht bei Bewußtsein bin.

Sie haben es bei mir mit einer multiplen Persönlichkeit zu tun, das bedeutet, daß sich mehrere Menschen diesen Körper teilen.

Als Folge davon dürfen Narkosen und Medikamente nur verabreicht werden, wenn zuvor sichergestellt ist, daß die übrigen Personen in Sicherheit gebracht wurden. Versuchen Sie daher zuerst, nach Beschützername zu rufen, bevor Sie weitere Schritte unternehmen. Seien Sie dabei ruhig etwas energischer.

1.	Folgende Maßnahmen dürfen bei mir aufgrund traumatischer Erfahrungen auf keinen Fall durchgeführt werden:

-	Liegen auf dem Rücken
-	Festschnallen an einer Liege
-	weitere Punkte hier aufführen/Punkte oben entsprechend anpassen

2.	Folgende Medikamente dürfen mir auf keinen Fall verabreicht werden:
Antipsychotische Potenz (APP)(= Wirkung auf vorübergehende oder sich stetig verschlechternde psychiatrischen Erkrankungen mit erheblicher Beeinträchtigung psychischer Funktionen)
Psychomotorische Dämpfung (PMD)(= Dämpfung der die Bewegungsvorgänge des Körpers beeinflussenden dynamischen Struktur der Psyche)
Neuroleptikum	APP	PMD	
Promethacin (Atosil®)	keine	stark	
Chlorpromazin (Megaphen®)	niedrig	stark	
Chlorprothixen (Truxal®)	niedrig	stark	
Levomepromazin (Neurocil®)	niedrig	stark	
Prothipendyl (Dominal®)	niedrig	mittel	
Thioridazin (Melleril®)	niedrig	stark	
Fluphenazin (Dapotum®)	mittel	mittel	
Perazin (Taxilan®)	mittel	mittel	
Triflupromazin (Psyquil®)	mittel	mittel	
Fluspirilen (Imap®)	stark	gering	
Haloperidol (Haldol®)	stark	mittel	
Pimozid (Orap®)	stark	gering	
Sulpirid (Dogmatil®)	stark	gering	
Ebenso alle Medikamente mit ähnlicher Wirkung, besonders mit auch nur geringem PMD-Wert.

3.	Auf folgende Medikamente reagiere ich allergisch:

-	hier die Liste eintragen

4.	Folgende Personen (in dieser Reihenfolge) müssen zuerst benachrichtigt werden, bevor jegliche außer lebensrettenden Maßnahmen vorgenommen werden:
-	Personenliste in der Rangordnung der Wichtigkeiten, zum Beispiel Partner, Therapeut, Hausarzt, Freunde, Familie etc. Die Personen in dieser Liste sollten über Dein multiples Wesen informiert sein und im Notfall entsprechende Auskünfte geben können.

Diese Vorgaben sind rechtlich verbindlich, bei Nichtbeachtung behalten wir uns rechtliche Schritte vor!